辽宁鞍钢一公司产生事端 7人死亡 详细是什么原因？

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12月1日16时35分，事端鞍钢众元工业公司金属结构公司作业人员在包保运营的人死第二烧结作业区脱硫塔下清灰作业时，脱硫塔塔斗掉落，亡详致8人被脱硫灰埋压。原因经全力搜救，辽宁已找到7名被困人员，鞍钢不幸均无生命体征。公司现在，产生搜

大致内容：

12月1日16时35分，事端鞍钢众元工业公司金属结构公司作业人员在包保运营的人死第二烧结作业区脱硫塔下清灰作业时，脱硫塔塔斗掉落，亡详致8人被脱硫灰埋压。经全力搜救，已找到7名被困人员，不幸均无生命体征。现在，搜救仍在进行，善后工作已全面发动。事端原因正在调查中。
辽宁鞍钢一公司产生事端 7人死亡究竟是怎样一回事，跟从小编一起看看吧。

鞍钢重型机械有限职责公司铸钢厂“2·20”严峻爆破事端调查陈述

2012年2月20日23时35分，鞍钢重型机械有限职责公司铸钢厂在浇注水轮机转轮下环（以下简称下环）过程中产生爆破事端，形成13人死亡，17人受伤，直接经济损失3224.0万元。

事端产生后，辽宁省委、省政府首要领导别离作出重要指示，要求必须把救人放在榜首位，竭尽全力安排好抢险救援工作，一同要赶快查明事端原因，做好善后处理等工作。受省委省政府首要领导派遣，赵化明副省长当即带领有关方面担任人紧迫赶赴事端现场，辅导抢险救援、伤员救治、善后处理和事端调查工作。国家安全监管总局、国务院国资委别离派员赶赴事端现场，辅导事端救援和调查工作。

根据《出产安全事端陈述和调查处理法令》的规则和省委、省政府领导同志的指示精神，省政府组成了由省安全出产监管局局长梁彦任组长，省安全出产监管局、省监察厅、省总工会、省公安厅、鞍山市人民政府及有关部分担任人和相关人员参加的鞍钢重型机械有限职责公司铸钢厂“2·20”严峻爆破事端调查组（以下简称事端调查组），对这起事端进行调查处理。事端调查组约请省人民检察院、鞍山市人民检察院派员参加。

事端调查组通过现场勘测和调查取证，查明了事端产生的通过、原因、人员伤亡和直接经济损失状况，确认了事端性质和职责，提出了对有关职责人员及职责单位的处理主张和事端防备及整改办法主张。现将有关状况陈述如下：

一、事端产生单位及有关单位状况

（一）事端产生单位概略

鞍钢重型机械有限职责公司铸钢厂（以下简称铸钢厂）为非法人单位，隶属于鞍钢重型机械有限职责公司（以下简称重机公司）。重机公司为股份制企业，独立法人单位，最大股东是鞍山钢铁集团公司，其展开战略规划、对外供给担保、融资、合资协作、资产重组、战略联盟等严峻事项由鞍山钢铁集团公司决议计划，其他日常出产经营等事务由重机公司自主办理。

1.铸钢厂。该厂始建于1936年，是出产各种原料铸钢件、钢锭和弧形连铸坯的大型专业出产企业。2010年6月，由鞍山钢铁集团公司北部厂区搬家至灵山重机公司制造基地（事端产生地址），占地上积143292.7m2，固定资产5.67亿元，2011销售收入8.65亿元。该厂规划出产才能为年产45万吨钢，其间铸钢件7万吨，钢坯28万吨，钢锭10万吨；首要设备有75吨Consteel电弧炉1座，120吨LF精炼炉1座，120吨VD（VOD）炉2座，75吨、150吨、300吨真空浇注地坑各1座，移动式混砂机7台，15吨/时砂处理再生体系2套。现有职工1340人，其间，技能办理人员132人，专职安全办理人员5人，兼职安全办理人员4人。

2.重机公司。该公司历经鞍钢机修总厂、鞍钢机械制造公司的前史变迁，于2005年4月，正式改制为鞍钢重型机械有限职责公司，具有10个现代化的专业出产厂（铸钢厂是其间之一），注册资本2.879亿元，其间鞍山钢铁集团公司占49%股权，重机公司职工占51%股权。

3.鞍山钢铁集团公司。该公司是一家大型钢铁联合企业，是我国最早建成的钢铁出产基地。现在，集团公司具有2家控股子公司，16家全资子公司，?20家直属单位，10家参股公司（重机公司是其间之一），在职职工13.4万人。

（二）事端产生项目状况

2011年12月23日，铸钢厂（铸钢厂经重机公司授权，代表重机公司行使法定代表人权利）与沈阳格泰水电设备有限公司（以下简称格泰公司）签订了《加工合同》，由铸钢厂为格泰公司加工出产5套水电设备，每套包含1个上冠和1个下环。2012年1月14日，铸钢厂在铸造一跨榜首作业区9#地坑内开端出产下环铸件，其最大上口外径8395mm，下口外径6850mm、内径6604mm，净高2031mm，环形冒口外径8240mm、内径7320mm、净高850mm，毛重92t，水冒口重84t。

（三）事端地坑及1#混砂机根底工程规划施工状况

铸钢厂异地改造工程由鞍钢工程技能有限公司（原鞍钢规划院）规划，该院将土建部分于2008年5月30日托付给鞍钢重机公司规划院，于2008年8月27日完结土建规划。事端地坑及1#混砂机根底工程经投标确认由鞍钢建造集团有限公司承建，其所属的第三分公司第八项目部担任施工。重机公司建立铸钢厂异地改造工程建造指挥部，担任质量监督及工程检验工作。该工程于2008年9月10日开端施工，2008年11月30日完毕，并经工程检验合格。

因为厂区的地下最高水位距地表2米，地坑深4.5米，规划选用了两层防水结构，外部为10毫米厚的Q235-B钢板焊制的4米高的全体防水箱，内部选用600毫米厚的防水混凝土。防水箱首要防线下水，高出地下最高水位1.5米。地表水由高出地上0.1米的水泥渠道防护。

（四）相关单位状况

1.鞍钢建造集团有限公司。该公司前身为中国四冶，六十年代中期全体改编为基建工程兵榜首支队，1983年景建制转业划归鞍钢，2005年4月改制为鞍钢建造集团有限公司，是一家大型归纳性修建施工企业，具有国家建造部颁布的锻炼工程施工总承揽特级、钢结构制造装置特级资质，下设24个专业工程分公司及控股公司，现有职工8500人。其所属第三修建工程分公司第八项目部担任铸钢厂9#地坑及1#混砂机根底工程的施工。

2.格泰公司。该公司建立于1992年，是集科研和出产于一体的水轮机转轮专业化制造公司。与铸钢厂为客户关系，格泰公司为甲方，铸钢厂为乙方。

3.东芝水电设备（杭州）有限公司（以下简称东芝公司）。该公司建立于2005年1月，首要致力于水电设备的研讨、开发、规划、制造、装置和服务。与格泰公司为客户关系，东芝公司为甲方，格泰公司为乙方。

二、事端产生通过和事端救援状况

（一）事端产生通过

2012年1月14日，铸造车间在9#地坑内完结抓坑作业。1月18日完结稳刮板工序。1月19日至20日刮砂床面、表干，并在地坑内东南侧下两块外芯。1月21日至27日新年放假未施工。2月1日至9日制型班顺次完结下外圈芯、上下两层里芯、表干、焊接、埋箱、里芯中心废砂埋相等作业工序。2月10日至14日下环形冒口芯。2月15日至17日制造水口、整理型腔、放置压铁。2月17日至20日从南、北水口，分两次向型腔内通热风。2月20日对型腔查看后，制型工序完毕。

2月20日，铸造车间安排预备浇注，选用一座一吊两罐四口合浇的办法进行浇注，工艺要钢180t，两罐的工艺钢水量均为90吨，各用两个Φ100mm罐眼浇注。浇注温度为1575℃-1585℃，方针浇注温度为1575℃。6时34分开端锻炼，23时10分，两罐钢水运到浇注方位。23时30分开端浇注，浇注及配套工艺现场人员共38人，其间动检车间3人，熔铸车间10人，作业车间5人，铸造车间12人，调度室2人，厂领导及客户方人员6人。23时33分北侧吊罐浇注完毕起吊，23时35分在南侧座罐浇注行将完毕时，型腔冒口钢水上涨，并瞬间产生爆破，将里芯、压铁及废砂向上喷起，砂（里芯、填砂）和压铁等向东侧落下，钢水向周围喷溅（南北侧较多），爆破物散布密布区域半径为40m左右，高度约36m以上，形成13人死亡（其间，格泰公司现场技能支持及项目盯梢人员1人，东芝公司现场参加人员1人），17人受伤。

（二）事端救援通过

事端产生后，铸钢厂当即发动事端应急预案，敏捷安排现场施救，并当即报重机公司、鞍山钢铁集团公司领导，一同报110、119火灾及120急救中心求救。鞍山钢铁集团公司、重机公司领导赶赴现场后，当即发动严峻事端应急预案，报鞍山市委、市政府及安全出产监管、总工会等有关部分。鞍山市政府发动事端应急预案，报省委、省政府及安全出产监管、公安、总工会等有关部分。

接到事端陈述后，相关部分当即赶赴事端现场，指挥事端抢险救援工作。鞍山钢铁集团公司建立现场抢险救援指挥部，组成事端救援组、医疗救治组、后勤保障组、善后处理组和新闻报道组，展开抢险救援及应急处置工作，抢险救援工作科学有用，应急处置妥当，没有产生次生事端。此次事端共集结救护车6辆，消防车7辆，警车、防爆车、指挥车约25辆，大型工程设备6台，公安、消防、卫生、医疗、企业等300余人参加了抢险救援工作。在抢险救援过程中，发现伤员当即送往医院，在事端产生后40分钟内，将17名伤员全部送入医院进行救治。截止2月21日11时30分，完结搜救工作，抢险救援工作完毕。

三、事端产生的原因和事端性质

（一）直接原因

因为地坑渗水，导致砂床底部积水过多，当很多高温钢水短时间内注入砂型，砂床底部积水敏捷汽化，蒸汽急剧胀大，压力骤增，形成爆破，将里芯、压铁及废砂向上喷起，是本次事端的直接原因。

（二）间接原因

1.该下环铸件造型期间为冬天结冰期，造型人员从外表进行目测查看，未能发现地坑渗水和砂床底部积水。

2.现行的铸造行业标准、规程等对铸件砂型合箱后砂床底部等含水率没有检测要求。铸钢厂对新工艺、新产品等铸件产品出产危险要素辨识缺乏，未能及时拟定和采纳相关办法操控风险。

3.地坑施工及轨迹铺设未按规划图纸进行施工。轨迹沟槽与地坑防水墙相接，致使混砂机轨迹坐落地坑防水墙与北侧后期浇筑的混凝土设备根底相接处上方，导致地表用水沿轨迹沟槽处进入防水混凝土墙与防水钢板之间的缝隙中，经由防水混凝土墙的多处裂缝进入地坑。

4.原规划对混砂机没有用水清洗的要求，投入出产后铸钢厂根据出产实践需要，用水清洗混砂机，但未对地上采纳防水防渗处理，铸钢厂使用地坑北侧设置的日常用水点，作为清洗混砂机水源，出产、日子用水等容易沿轨迹沟槽处进入地坑。

5.该工程施工质量把关不严。地坑外墙竖向配筋钢筋距离未满意规划要求（标准要求钢筋距离合格点率不小于80%，实践检测9#地坑北侧防水墙钢筋距离合格点率仅为20%，相邻的10#地坑东、北、南侧防水墙钢筋距离合格点率别离为0%、6.7%、20%），均不契合《混凝土结构工程施工质量检验标准》（GB50204-2002）及规划要求。9#地坑防水墙存在多处裂纹（最大裂纹宽度为0.9毫米），导致地坑外墙防水功用下降。

6.重机公司对铸钢厂遵循执行国家有关法律法规、规程和标准状况监督查看不到位，对其展开安全危险排查工作催促、查看、辅导不力。

7.鞍山钢铁集团公司对部属单位重机公司的安全监督查看不力。

（三）事端性质

经调查确认，鞍钢重型机械有限职责公司铸钢厂“2·20”严峻爆破事端是一起严峻职责事端。

四、对事端有关职责者及职责单位的处理主张

（一）对有关职责者的处理主张

1.梁贵胜，鞍钢重型机械有限职责公司铸钢厂造型班值勤主任，详细担任9#地坑砂型型腔查看工作。工作严峻渎职，未能发现9#地坑渗水和砂床底部积水，对事端产生负有首要职责，主张司法机关依法追查刑事职责，鉴于在事端中死亡，免于追查刑事职责。

2.李兴涛，鞍钢重型机械有限职责公司铸钢厂浇筑班班长，详细担任事端当天水电下环的钢水浇注工作。工作严峻渎职，未能发现9#地坑渗水和砂床底部积水，对事端产生负有首要职责，主张司法机关依法追查刑事职责，鉴于在事端中死亡，免于追查刑事职责。

3.刘小鞍，中共党员，2008年时任鞍钢重型机械有限职责公司设备部部长，鞍钢集团重机公司铸钢厂搬家改造项目工程副总指挥，未发现施工现场的质量问题，工作不严不细，对工程质量问题监督查看不到位，对工程呈现的质量问题负有首要职责。主张司法机关依法追查刑事职责。

4.?马平野，中共党员，2008年时任鞍钢集团有限公司重机公司设备部工程师。铸钢厂搬家改造项目工程组组长，详细担任施工现场土建工程，工作不严不细，对工程质量问题监督查看不到位负有首要职责。主张司法机关依法追查刑事职责。

5.马金凯，2008年时任鞍钢集团有限公司重机公司铸钢厂工业修建办理员。作为鞍钢集团重机公司铸钢厂搬家改造项目工程组和质量查看组成员，担任事端跨地坑及1#混砂机根底工程办理等工作，工作严峻渎职，在参加该项工程日常质量监管和竣工检验过程中，未能正确实行职责，未能发现地坑施工质量及轨迹铺设中存在未按规划施工的问题，对工程质量把关不严，对工程呈现的质量问题负有直接职责，主张司法机关依法追查刑事职责。

6.曹仁革，2008年时任鞍钢建造集团有限公司第三分公司第八项目部质量查看员。担任事端跨地坑及1#混砂机根底工程质量查看等工作，未能正确实行职责，对事端跨地坑及1#混砂机根底工程质量查看不仔细、不详尽，没有发现地坑外墙竖向配筋钢筋距离未满意规划要求的问题，对此负有职责。主张司法机关依法追查刑事职责。

（二）主张给予党纪、政纪处置人员

1.徐晰，铸钢厂车间安全员，详细担任铸造车间安全办理工作。无安全员资格证上岗，鄙人环出产过程中没有对作业现场进行安全危险排查，对事端产生负有职责。主张给予降级处置。

2.邹钢，中共党员，铸钢厂铸造车间主任，党支部书记，详细担任铸造车间全面工作。在安排下环出产过程中，遵循浇注工安全技能操作规程不到位；两炉以上合浇铸件安全防备办法执行不严不细，在浇注作业现场未装备专职安全办理人员；车间安全员无安全员资格证上岗；鄙人环出产过程中没有安排展开作业现场安全危险排查，对事端产生负有职责。主张给予吊销铸造车间主任职务、吊销党内职务处置。

3.蓝天阳，中共党员，铸钢厂归纳科（归纳科实行安全办理职责）安全员，详细担任铸钢厂安全办理工作。鄙人环出产过程中，没有安排展开对作业现场安全危险排查，查看不到位，对事端产生负有必定职责。主张给予降级处置。

4.时少武，中共党员，铸钢厂归纳科（归纳科实行安全办理职责）科长，担任归纳科全面工作。作为归纳科科长，没有安排展开对下环作业现场安全危险排查，监督查看不到位，对事端产生负有必定职责。主张给予吊销归纳科科长职务处置。

5.邢文玉，中共党员，铸钢厂出产科长，担任出产科全面工作。对下环出产安全办法执行不到位，对事端产生负有必定职责。主张给予记过处置。

6.裴兰科，中共党员，铸钢厂副厂长，党委委员。作为铸钢厂分担出产、安全的副厂长，在安排下环出产过程中，遵循浇注工安全操作规程不到位，两炉以上合浇铸件安全防备办法执行不严不细，在浇注作业现场未装备专职安全办理人员；车间安全员无安全员资格证上岗；鄙人环出产过程中没有安排展开作业现场安全危险排查，对下环出产、安全办理工作监督查看辅导不力，对事端产生负有必定职责。主张给予吊销铸钢厂副厂长职务、吊销党内职务处置。

7.?王文丰，中共党员，鞍钢重型机械有限职责公司铸钢厂副厂长、党委委员，分担设备工作，参加事端跨地坑及1#混砂机根底工程竣工检验工作。把关不严，没有发现地坑外墙竖向配筋钢筋距离未满意规划要求的问题，对此负有领导职责。主张给予降级、党内严峻正告处置。

8.翟铁男，中共党员，铸钢厂厂长，党委书记。作为铸钢厂首要担任人，存在办理不到位，安全训练教育工作单薄，对下环出产及安全办理催促查看不行，遵循安全规程不到位，安全防备办法执行不严不细，未独立设置安全办理机构，安全员无证上岗，专职安全办理人员装备缺乏，对事端产生负有首要领导职责。主张给予降级、党内严峻正告处置，免除铸钢厂厂长、党委书记职务。

9.刘宝富，中共党员，重机公司安全环保部副部长。对铸钢厂安全出产工作监督查看不到位，对下环作业现场安全危险排查工作催促查看辅导不行，对事端产生负有必定职责。主张给予记大过处置。

10.?周宝强，中共党员，鞍钢重型机械有限职责公司董事、副经理，分担设备工作，担任事端跨地坑及1#混砂机根底工程项目的指挥调度。没有正确实行职责，对事端跨地坑及1#混砂机根底工程项目办理不到位，对地坑外墙竖向配筋钢筋距离未满意规划要求的问题负有领导职责。主张给予记大过处置。

11.孙文田，中共党员，重机公司总经理。对部属企业催促查看不力，未依法实行安全出产办理职责，对事端产生负有领导职责，主张给予记过处置。并根据《出产安全事端陈述和调查处理法令》第三十八条榜首款第三项规则，主张处上一年年收入60%的罚款。

12.孙太光，中共党员，2008年时任鞍钢建造集团有限公司第三修建工程分公司第八项目部出产副经理，担任出产办理等工作。在任职期间，抓事端跨地坑及1#混砂机根底工程施工办理办法不到位，对地坑外墙竖向配筋钢筋距离未满意规划要求的问题负有领导职责。主张给予降级，党内严峻正告处置。

13.刘晓峰，中共党员，2008年时任鞍钢建造集团有限公司第三修建工程分公司第八项目部技能副经理，担任技能办理、质量查看等工作。在任职期间，安排展开对事端跨地坑及1#混砂机根底工程监督查看不到位，没有发现地坑外墙竖向配筋钢筋距离未满意规划要求的问题负有领导职责。主张给予免职，吊销党内职务处置。

14.郭少刚，中共党员，2008年时任鞍钢建造集团有限公司第三修建工程分公司第八项目部项目经理、党支部书记，担任第八项目部全面工作。作为第八项目部项目经理，对事端跨地坑及1#混砂机根底工程办理不到位，没有发现地坑外墙竖向配筋钢筋距离未满意规划要求的问题负有领导职责。主张给予免职，吊销党内职务处置。

15.王青龙，中共党员，2008年时任鞍钢建造集团有限公司第三修建工程分公司质量办理部质量查看员，担任事端跨地坑及1#混砂机根底工程质量查看等工作。未能仔细实行职责，对事端跨地坑及1#混砂机根底工程质量查看不到位，没有发现地坑外墙竖向配筋钢筋距离未满意规划要求的的问题负有职责。给予降级、党内严峻正告处置。

16.周胜奇，中共党员，2008年时任鞍钢建造集团有限公司第三修建工程分公司质量办理部部长，担任质量办理部全面工作。作为质量办理部部长，安排展开工程质量查看工作存在单薄环节，没有发现事端跨地坑及1#混砂机根底工程地坑外墙竖向配筋钢筋距离未满意规划要求的问题负有领导职责。主张给予免职，党内严峻正告处置。

17.赵训民，中共党员，2008年时任鞍钢建造集团有限公司第三修建工程分公司总经理、党委书记，担任第三修建工程分公司全面工作。作为第三修建工程分公司总经理、党委书记，抓干部队伍教育办理存在单薄环节，对该公司第八项目部办理不到位，对事端跨地坑及1#混砂机根底工程地坑外墙竖向配筋钢筋距离未满意规划要求的问题失算，对上述问题负有领导职责。主张给予记过处置。

18.黄晓煜，中共党员，鞍山钢铁集团公司安全环保部部长。对部属单位重机公司的安全工作查看不到位，对事端产生负有领导职责，主张其向鞍山钢铁集团公司作出书面查看。

（三）对职责单位的处理主张

1.重机公司是本次事端的职责单位，根据《出产安全事端陈述和调查处理法令》第三十七条榜首款第三项的规则，主张处90万元罚款。

2.主张鞍钢集团公司向国务院国资委作出书面查看。

五、事端防备和整改办法主张

1.鞍钢重型机械有限职责公司特别是铸钢厂，要深入汲取事端经验，触类旁通，全面排查和办理各种危险，抓住弥补和完善包含型芯制造、地坑整理、预备以及铸件浇注等安全技能操作规程，尤其是要拟定铸件沙床厚度和含水量等监控、检测等规则，采纳各种办法，及时消除各类不安全要素。特别是对混砂机清洗，要拟定操作规程，加强清洗水排放操控，强化操作人员训练办理，消除地坑周围其他用水，确保安全出产。

2.鞍钢重型机械有限职责公司铸钢厂要当即组成专门安全办理机构，装备专职安全办理人员。要建立健全安全出产职责制和安全办理准则，加强全员训练，加强作业现场安全办理和查看。尤其是对穿插作业和危险性较大的出产作业场所，要严厉操控现场人数，加强一致调度指挥，完成安全有序出产。要加强对选用新工艺、新技能等大型铸件出产过程的安全办理，拟定相应安全规程、工艺要求，进步危险辨识分析及事端防备才能，及时改善安全操控技能，强化事端应对和处置才能。

3.鞍钢重型机械有限职责公司要深入查找安全出产工作中存在的问题，进一步执行安全出产办理职责，加强安全出产办理机构和监管队伍建造，强化对所属单位安全出产工作的监督办理和现场查看。要实在加强对底层出产单位安全办理准则拟定、安全操作规程编制、出产工艺技能使用和出产工艺技能使用和出产作业安排程序等审阅和辅导，科学合理地安排出产。要进一步加强危险性较大出产项目、设备设备安全风险辨识和点评，及时排查消除各类危险，做好出产全过程的风险防备工作，防备各类事端产生。

4.鞍钢集团公司要采纳针对性办法，谨防同类事端产生。对铸钢厂地坑危险等问题要进行仔细查看，进步防水钢板高度，取消地坑周边用水点，做好地表水防渗处理办法。要监督做好对现有铸造地坑防水改造，到达规划要求，使其满意铸造工艺及现行标准和标准的安全要求后，方可从头投入使用。要对受事端影响的各作业场所、各种设备设备、电力线路和管道等破坏程度进行严厉检测查看和修正，并进行安全现状点评，完全做好复产前各项安全预备工作。

5.鞍钢集团公司要进一步改善和完善对所属分公司（子公司）、改制和参股等企业的监管形式，加强安全办理，建立健全监管准则，强化监管办法，执行监管职责，全面展开安全出产标准化建造，强基固本，实在把安全出产主体职责执行到位。要加强集团本部和所属企业安全办理机构建造，按规则配齐配强专职安全办理人员，加大安全投入，强化职责制和考核准则执行。

6.鞍钢集团公司要加强对所属企业新、改、扩建工程项目的安全办理，严厉执行国家、省有关建造项目安全设备“三一同”的规则。要加强工程规划、施工、监理、检验等方面的监控办理，确保施工质量，实在进步出产各工艺和设备设备的实质安全度。

鞍钢重型机械有限职责公司铸钢厂“2·20”

严峻爆破事端调查组

辽宁鞍钢一公司8人被脱硫灰埋压，已有7人罹难

12月1日16时35分，鞍钢众元工业公司金属结构公司作业人员在包保运营的第二烧结作业区脱硫塔下清灰作业时，脱硫塔塔斗掉落，致8人被脱硫灰埋压。经全力搜救，已找到7名被困人员，不幸均无生命体征。现在，搜救仍在进行，善后工作已全面发动。事端原因正在调查中。

来源 鞍钢众元工业

修改 谢永利

流程修改 严圣淼

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